„Never Events“ sind schwerwiegende, jedoch vermeidbare Ereignisse im Rahmen einer Krankenbehandlung, bei denen Patient:innen zu Schaden kommen. Sie können auch in der Primärversorgung auftreten – etwa durch die Fehldosierung eines Hochrisikomedikaments oder durch den falschen Verabreichungsweg eines Arzneimittels. Werden entsprechende Präventionsmaßnahmen umgesetzt, so sind Never Events fast vollständig vermeidbar.
Daher ist es entscheidend, über Never Events informiert zu sein: Welche typischen Vorereignisse gibt es? Welche Signale können Mitarbeiter:innen und Patient:innen bemerken? Und welche Maßnahmen minimieren die Wahrscheinlichkeit des Never Events oder dessen Schadensausmaß?
Internationalen Beispielen folgend, wurde von der Plattform Patient:innensicherheit, dem BMASGPK, der GÖG und der Österreichischen Ärztekammer nun auch in Österreich eine „Never Events“-Liste erstellt. Sie dient als Basis für die Erfassung und Analyse von Never Events. Ziel ist es, die System- und Patientensicherheit zu erhöhen.
Die 12 Never Events der österreichischen Liste:
- Eingriffsverwechslung
- Implantation eines falschen Medizinproduktes
- AB0- oder HLA-inkompatible Transfusion und Transplantation
- Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern
- Fehldosierung Hochrisiko-Medikament
- Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel
- Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-Medikament
- Metallische Objekte im MRI-Magnetfeld
- Verbrennungen und Verbrühungen
- Verlust von biologischem Material
- Schädigung durch Patientenfixierung
- Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde
Zusätzlich wurde in Österreich die Plattform neverevents.at initiiert. Dort können Never Events anonym gemeldet und dokumentierte Fälle eingesehen werden – ein wichtiger Beitrag zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientensicherheit.